隨著國家醫療保障局的正式掛牌成立，中國的醫保改革翻開了新時代的新篇章，在“三醫聯動”的改革背景下，醫保、醫療、醫藥數據深度融合，“大數據”將更有用武之地。美創科技通過對海量數據的治理、管理和分析挖掘，推進醫保多部門多場景系統集成應用，助力醫保質量變革、效率變革、動力變革。
行業背景
醫保是一項意義重大的民生事業，和每個公民的生活息息相關。經過20多年努力，我國已建立起覆蓋全民的多層次醫療保障體系，醫保基金規模不斷擴大，保障水平逐步提高。
我國醫保信息系統的建設伴隨著基本醫保制度改革而興起，因人口基數龐大，且聯結著衛計、公安、民政、工商、藥監等諸多不同的部門，給醫保信息系統帶來了不斷增長的海量數據，蘊藏著難以估量的民生價值。
然而，由于各省市醫保政策及落實情況參差不齊，醫保信息系統建設缺乏統籌規劃，中央層面無標準化支持等原因，形成了各自為政的醫保信息系統建設格局，各地醫保信息系統標準不一致、信息碎片化嚴重、數據難共享、醫保大數據應用不充分，很大程度上制約了醫保服務水平和治理能力的提升。
醫保局肩負著改革中國醫療體系，實現醫保、醫藥、醫療“三醫聯動”的重大使命。隨著醫保、醫療、醫藥數據的深度融合，“大數據”將更有用武之地，通過對不同部門、不同系統的數據進行集中治理、高效分析，不僅能確保醫保資金的合理使用和安全可控，還能挖掘更多更好的應用場景，有助于推動各項民生工程，加速推進 “三醫聯動”改革。
美創認為，我國醫保部門具備大數據應用的優勢和基礎，特別是下沉在各個地方的醫保信息系統中的參保信息、就診結算信息等，具備了非常大的社會應用前景。但原有的醫保數據體系和信息化架構不一定能夠適應新形勢的發展，需要做出相應的改進和完善，根據統一標準對各類醫保相關數據進行集成和治理，形成數據資產，為上層應用提供高質量、多維度數據支撐，并根據不同的業務需求開發大數據應用，促進業務發展。
醫保大數據解決方案
基于上述背景，美創以實現醫保基金科學監管、提升醫保智能服務、推動醫保業務創新、實現醫保科學決策、構建醫保行業大數據應用新生態為目標，以“以用促建、按需治理”的敏捷數據治理思想，提出全新的“醫保行業數據治理與數據應用綜合解決方案”，從需求調研、藍圖設計、平臺開發、服務運維等維度為各地醫保局提供全方位的數字化改革服務，解決醫保信息“散、孤、碎、亂”難題，幫助規范經辦流程，強化監管，推進醫保改革。目前，該方案已在浙江麗水、衢州、臺州等地落地，在實際應用中取得了良好的效果。
01以用促建，賦能醫保頂層業務
美創“醫保行業數據治理與數據應用綜合解決方案”以業務場景定義治理的范圍，快速構建適用于醫保行業、面向頂層業務的數據應用產品，包括精準防貧減貧智能管控平臺、醫保可視化平臺、醫保運營決策平臺，醫保基金監管平臺、醫保信用平臺等，新的解決方案帶來的價值很快就在應用中得到了呈現和驗證。
●應用一：精準防貧減貧智能管控平臺
美創精準防貧減貧智能管控平臺圍繞扶貧防貧目標，以居民側服務端和政府側治理端的需求為基礎，構建了一套科學合理的評價指標體系，包括12大維度、幾十項指標，通過主動感知、區域熱力圖、GIS熱力圖、預警閉環、明細報表等功能模塊，以可視化圖表的方式動態實時展示困難人員幫扶綜合概況和困難群眾醫療負擔情況，實現幫扶服務全貌的“一屏通覽，全域監測”，既支持宏觀決策，又能實時預警，還能追蹤溯源，查看明細數據報表。
`圖精準防貧減貧智能管控系統-主動感知`
平臺基于醫保數據，以及接入的扶貧辦、民政、殘聯、公安、人社、衛健等其他部門之間的數據，構建預警分析模型。針對全部參保人口，基于個人的貧困等級、患病情況、醫療費用、收入情況、教育水平、固定資產狀況等信息，實現智能篩選，實時預警，精準識別。通過對退出困難對象的人員持續跟蹤6個月，了解高額醫療費用化解情況等，幫助政府部門及時發現和框定近貧、返貧高風險對象。實現多部門、多層級間信息共享、聯動管控、協同作戰，最終建立防范和化解因病致貧返貧長效機制。
`圖精準防貧減貧智能管控系統-預警閉環`
●應用二：醫保可視化平臺
隨著醫療保險事業的發展，醫療機構每天產生大量醫療數據，但數據無法進行合理的存儲，不能進行及時有效的分析和解釋，造成數據價值的浪費。
美創醫保可視化平臺通過一張地圖連接市統籌區，以醫保服務、基金監管、參保信息、醫保資源四大主題的數據可視化全景分析為主體，全方位、立體化的展現各個統籌區醫保服務和醫保基金運行實時動態。通過數字+圖表+3D場景+動態的設計元素，精準傳遞建設成果，輔助決策。
平臺可根據醫保局不同領導對管理需求的差異，提供差異化的分析內容和展示方案，分層次進行內容展示，幫助客戶實現對數據治理、業務管理的宏觀掌握。
`醫保可視化平臺大屏效果（支持定制）`
●應用三：醫保基金監管平臺
自國家醫保局成立以來，智能監管作為對醫療服務監督的抓手備受重視。不僅鼓勵引入信息技術服務機構等第三方力量，也要求各地全面開展智能監管工作，推進監管制度體系改革，完善保障措施，提升監管質量和效率。
美創醫保基金監管平臺以國家最新政策指標為依據，結合醫保數據監管業務要求，提供全維度、全方位的數據分析能力。平臺內置了非正常就診頻次、超長時間住院、超過費用偵察、異地就診流向等幾十個分析模型，從醫療行為是否合理、數據是否真實可信、醫療是否存在過度治療、醫療費用是否虛高、藥品耗材是否存在濫用等角度精準監控。
`醫保基金監管重點監控主題`
同時平臺加強了針對參保人員、定點醫院等對象的行為數據（如歷史就診數據）特征分析，為日常稽核提供線索和依據，輔助醫保管理機構提升醫保基金安全、優化醫保基金運營。
比如通過醫保定點醫院的數據分析，對醫保定點醫院進行診療服務、基金支出、醫護資源、床位資源等方面的監管，以及通過患者數據進行畫像，對患者群體畫像、患者個人畫像、就醫軌跡、醫療保障基金等進行分析，根據醫療患者群體體征及個體情況，發現異常的費用并進行個案的深入分析。
`醫保基金監管平臺-基金監管分析`
●應用四：醫保運營決策平臺
美創醫保運營決策平臺是服務于醫保管理人員日常工作的醫保基金運行精細化管理應用，平臺提供包括參保人員情況、醫保基金收支、生育保險、醫療費用、醫療救助和醫保扶貧、藥品分析、異地就醫、基金監管、醫保資源、畫像分析、定點醫院醫療服務、藥品目錄等幾十種維度的統計分析，包括趨勢分析、同比環比分析、排名分析與詳細情況鉆取分析等。
`醫保運營決策平臺-醫保基金運行主題分析`
醫保管理人員可以基于平臺進行醫保基金的預算管理和使用管理等的日常工作和匯報、數據演示等，也可以實現基金收支、參保率預警、脫保、漏保預警等風險預警功能，支撐醫保基金管理與使用優化，提高醫保基金使用效率。
`醫保運營決策平臺-四大功能模塊`
●應用五：醫保信用平臺
美創醫保信用平臺致力于建設統一的醫保信用信息平臺，基于完善的數據采集網絡，通過歸集整合醫保數據、醫院數據（含電子病歷、HIS、LIS等院內診療系統的全口徑數據）、藥店數據（進銷存數據）、醫保視頻監控系統、信用中心數據、各委辦局數據以及其他數據，建立信用信息綜合評價模型與標準，對各類服務對象守信失信行為進行數據分析。
`醫保信用平臺-平臺功能`
美創構建了完善的“信用監管體系”和“信用等級評價指標體系”，結合醫保行政執法、協議管理、反欺詐騙保、智能監控和支付方式改革，針對不同的信用主體制定了對應的信用評價指標，能夠客觀評價定點醫藥機構、協議醫師、參保人等的信用情況，并支持與國家信用體系全面對接，實現信用信息互通、評價規則互認。
02
敏捷驅動，提高數據治理效
數據治理是結合了業務、技術、流程、組織、專業人員和專業方法的各項工作的集合，美創經過多年實踐與驗證，研發出一系列靈活、通用、高效的數據治理工具產品，包括暗數據發現與分類分級、數據集成、數據開發、數據資產管理、數據共享交換、數據流動管控、數據質控等平臺，以支撐上述各項工作的實施和落地。
`方案架構`
●數據支撐層
數據支撐層由美創暗數據發現與分類分級平臺和數據支撐平臺組成，把不同來源、格式、特點性質的數據統一接入到數據中心進行集中存儲。
暗數據發現與分類分級平臺按照內置醫保行業模版自動發現機構內不易發現、不可理解、未被使用的“暗數據”、精準識別數據含義，完成數據分類分級、自動標記個人信息等敏感數據。
`暗數據發現與分類分級平臺-分類分級發現結果總覽
數據支撐平臺主要提供數據的抽取、清洗、轉換、加工、映射、標準化、加載等工作。平臺支持全域實時的數據采集與處理，可全方位接入各醫保業務系統，對系統匯集的醫保服務、醫保基金、醫保資源和參保信息，提供秒級結果處理能力，保證數據采集標準統一、各端業務數據實時同步，同時大大降低接口成本，且對源庫無影響。
`數據支撐平臺-采集監控大屏`
●數據中心
醫保數據中心存儲了處理后的可用于應用系統的歷史數據，集成醫保數據倉庫、不同主題的數據集市、全域數據的數據湖，以及模型數據庫、醫保知識庫、業務規則庫等，數據中心通過數據資產管理平臺進行統一管理，規范數據運營，維護數據標準、持續提升數據質量。
美創數據資產管理平臺包括元數據管理、主數據管理、數據標準管理、數據標簽管理、數據質量管理、生命周期管理、數據共享管理等七大核心模塊，并提供統一的數字資產目錄與API服務，數據全景大屏、血緣/影響分析功能等，可滿足不同的數據查詢、查看、管理、使用需求，幫助實現數據數據資產的安全共享和多渠道應用。
`數據資產管理平臺-數據資產目錄`
`數據資產管理平臺-數據質控`
●數據服務層
數據服務層實現對數據的深加工，根據業務需要，建立適用于業務的數據統計分析模型，挖掘數據價值，為業務系統提供數據和決策支持。
美創擁有一系列面向大數據的基礎算法，可面向業務應用需求，運用數據分析、數據挖掘、深度學習等構造出相應的數據模型。同時美創擁有上百套可視化模版，支持通過智能報表、BI大屏、3D可視化等多種方式提供數據展示和數據共享服務。
醫保是關系人民群眾健康福祉的重大民生工程，美創作為國內領先的數字化轉型解決方案供應商，始終致力于幫助醫保局以更少的資金投入實現管理更精細、服務更便捷、基金使用更高效等目標，推進醫保治理體系和治理能力的現代化進程。未來，美創將打造更多的醫保創新數據應用，幫助實現頂層業務改革，挖掘更多的業務價值，助力“智慧醫保”建設目標。
浙公網安備 33010502006954號 
